事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A50D3C73C6DBABC86
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全、僧帽弁置換術後、ペースメーカ植込み術後の患者は、頭痛を自覚し、翌日に循環器内科を受診した。頭部CT...
事例区分:事故
事例ID:A79C4CB2803923732
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用するナビゲーションシステム用にMRIを撮影しCDにダビングしたが、ダビングに不具合があることが手術...
事例区分:事故
事例ID:A88EEF39231DBCD2C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の痰吸引を実施したあと、何らかの原因で気管カニューレと人工呼吸器回路のカテーテルマウントがは...
事例区分:事故
事例ID:AA5C687234402226F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科外来でMRI検査時の注意点説明あり、同意書記入。MRI検査室にてチェックリスト記入し金属類の持ち込み...
事例区分:事故
事例ID:AC9CFD07AEBA9CE74
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院に通院している在宅人工呼吸管理患者である。自宅において母親が人工呼吸器を移動する際に、メイン回路をマスク回...
事例区分:事故
事例ID:AD7D2219408336A10
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.8:00 ベッドを45°ギャッジアップして朝食をセッティングし、ベッドコントローラーは左のベッド柵につられ...
事例区分:事故
事例ID:AD8078E90350452E6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.20:40頃看護師Aが他の個室患者の処置が終わりドアを開けるとモニターのアラーム音に気付く。ナースステーシ...
事例区分:事故
事例ID:AE2C14B9C371557A6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定と異なる眼内レンズが挿入された。
事例区分:事故
事例ID:AF3A6BDEAF4511342
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の呼吸不全悪化に対して、もともと使用している人工呼吸器からHFOの使用できる人工呼吸器(カリオペ)へ交換す...