事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4172581E6E9959AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時２５分頃、腹部大動脈瘤の人工血管置換術中において、体内埋め込み医療材料（インプラント）の不適切な取り扱い...
事例区分:
事故
事例ID:
A4364405C3D80F209
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時の体重測定時の体重計がエラーとなり、透析管理システムに連動しなかった。そのため、体重一覧表（用紙）に記載...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D0D2D97E8732C65
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の接続部の外れ。（３時１０分には看護師が訪室し喀痰吸引実施、SpO2、95％確認。３時４５分モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8EBC2E6F8ADA51
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膠原病：混合性結合識病疑いで精査中であった。6：54に血糖測定を実施し、会話を交わした。心電図の送信機の電池表...
事例区分:
事故
事例ID:
A89CAC073D09BEE95
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSにて入院中。22時に気管カニューレと人工呼吸器のマウント部の接続が外れた状態で発見。HRの低下はなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
AA71285E3446742F1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日から持続鎮痛剤をシリンジポンプからivPCAに変更予定の患者。緩和ケアチーム看護師と朝に連絡を取っていた際...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8C58284A131BAB8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV自己抜去によりtube外れ。回路側のtubeに患者の指が入っておりアラームがならず発見が遅れ状態が悪化...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7D2219408336A10
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1．8：00 ベッドを45°ギャッジアップして朝食をセッティングし、ベッドコントローラーは左のベッド柵につられ...
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