事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06C99C180C98A2FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。病院駐車場でのイベント参加のため車椅子へ移乗し家族と共に会場へ向かった。会場...
事例区分:
事故
事例ID:
A16A6D898522BD564
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者に対し抗生剤の点滴をしていたところ、点滴終了のアラームが鳴り、患者がナースコールを押したが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2615D04816F276E9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経内科 ＡＬＳ 人工呼吸器管理中 低Ａｌｂ血症 転院調整前の胃瘻造設。転院の予定であったが、今回の事案が発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A4172581E6E9959AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時２５分頃、腹部大動脈瘤の人工血管置換術中において、体内埋め込み医療材料（インプラント）の不適切な取り扱い...
事例区分:
事故
事例ID:
A4364405C3D80F209
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時の体重測定時の体重計がエラーとなり、透析管理システムに連動しなかった。そのため、体重一覧表（用紙）に記載...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D0D2D97E8732C65
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の接続部の外れ。（３時１０分には看護師が訪室し喀痰吸引実施、SpO2、95％確認。３時４５分モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A51BB4E458F6D7EEA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケア終了後退室、他の患者の部屋へ行く。記録室にいた他の看護師がネットサットモニターＳＰＯ２ 84％に低下したア...
事例区分:
事故
事例ID:
A56FF17F2360C001B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔内検索し虫垂は後腹膜に癒着しており鈍的に剥離し虫垂根部を切離し終了した。その時点ではポートのシール部の破損...
事例区分:
事故
事例ID:
A74069B985C297F49
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8ヶ月前、経尿道的スコープ下ホルミウムレーザーによる前立腺切除実施。退院後2ヶ月毎の検診継続中も血尿認められた...
事例区分:
事故
事例ID:
A89CAC073D09BEE95
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSにて入院中。22時に気管カニューレと人工呼吸器のマウント部の接続が外れた状態で発見。HRの低下はなかった...
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