事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1E2CB8774E3E3C3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00〜 7Hカテ室でペースメーカー挿入術開始。左前胸部切開しガイドワイヤー挿入し、14:45リード2本挿...
事例区分:事故
事例ID:A3533FB2030E2711D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD植込み術の際、ダーマボンドを使用した。2日後に皮膚発赤を呈した。同日、水疱形成・びらんを発見する。びらん...
事例区分:事故
事例ID:A3A257C1703BD24A7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
JCSI-3〜I-10、BP40-50mmHg台、水銀計にて50-60mmHg台、SPO290%後半-100%...
事例区分:事故
事例ID:A448179C4F650920C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにて強心剤を投与していた。シリンジポンプは電源を繋ぎ作動中であったが、突然警報音も鳴らず電源が落...
事例区分:事故
事例ID:A50D3C73C6DBABC86
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全、僧帽弁置換術後、ペースメーカ植込み術後の患者は、頭痛を自覚し、翌日に循環器内科を受診した。頭部CT...
事例区分:事故
事例ID:A92F53B876F179239
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静剤投与下で施行した待機的カテーテル心筋焼灼手術中に生じた、突然の医療用モニター(Bard Lab[不整脈専...
事例区分:事故
事例ID:ABB333D1A3EE98133
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠攣縮性狭心症の精査目的にアセチルコリン負荷検査を施行。施行前に一時ペーシングを右大腿静脈から留置した。設定を...
事例区分:事故
事例ID:AC5FB786BE92CE821
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心カテCPU室空調のアラーム作動。放射線科血管造影責任者からボイラ技士に対応を依頼。 室外機内コンプレッサー3...
事例区分:事故
事例ID:AFA7A96ED42AFF8ED
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターを他の患者が使用していたが、外して今事例の患者に装着した。その際、アラーム設定を忘れ、患者氏名の書き直...