事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00EB1BF0B703E9A9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注腸検査でまれに肋骨骨折の合併症を起こすことがある。検査担当者は事後に患者から指摘された。
事例区分:事故
事例ID:A227C4A7275EF1100
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昇圧剤(プレドパ)を20mL/時間で持続投与しており、血圧は80台で経過していた。20時31分の血圧は83/3...
事例区分:事故
事例ID:A4D8EBC2E6F8ADA51
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膠原病:混合性結合識病疑いで精査中であった。6:54に血糖測定を実施し、会話を交わした。心電図の送信機の電池表...
事例区分:事故
事例ID:A902E7D79FF9A7333
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:28日中よりご本人からの口渇訴えがあったため、冷却水での口腔ケアのため訪室。患者の人工呼吸器トリロジーを...
事例区分:事故
事例ID:AB8C58284A131BAB8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPV自己抜去によりtube外れ。回路側のtubeに患者の指が入っておりアラームがならず発見が遅れ状態が悪化...
事例区分:事故
事例ID:AD373075C16E3D445
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.15:45 ナースコールあり訪室すと吸引を希望する。15:47吸引施行。実施前後SPO2 100%むせ込み...
事例区分:事故
事例ID:AE3C1F7732257CA1B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開始前にクランプ解放は確認したが、補液ラインは確認していなかった。接続されていないままHDFを開始した。