事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06C99C180C98A2FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。病院駐車場でのイベント参加のため車椅子へ移乗し家族と共に会場へ向かった。会場...
事例区分:
事故
事例ID:
A2615D04816F276E9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経内科 ＡＬＳ 人工呼吸器管理中 低Ａｌｂ血症 転院調整前の胃瘻造設。転院の予定であったが、今回の事案が発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A33D56CE59CB06BF7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３年前、ゴア社製ＴＡＧを用いてステントグラフト内挿術を施行した。術後経過は順調であり、術後６ヵ月・術後１年・術...
事例区分:
事故
事例ID:
A4364405C3D80F209
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時の体重測定時の体重計がエラーとなり、透析管理システムに連動しなかった。そのため、体重一覧表（用紙）に記載...
事例区分:
事故
事例ID:
AA71285E3446742F1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日から持続鎮痛剤をシリンジポンプからivPCAに変更予定の患者。緩和ケアチーム看護師と朝に連絡を取っていた際...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1BCAEEC9E08BB0A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児担当スタッフが保管ケース内の哺乳瓶１本にヒビが入っているのに気がついた(保管ケースに哺乳瓶は１０本入りで...
事例区分:
事故
事例ID:
AC03F62516C8DFA62
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクテムラオートインジェクターによる自己注射を開始した患者である。初めて自宅で自己注射を行うため、患者指導用の...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9CFD07AEBA9CE74
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院に通院している在宅人工呼吸管理患者である。自宅において母親が人工呼吸器を移動する際に、メイン回路をマスク回...
事例区分:
事故
事例ID:
AE3C1F7732257CA1B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始前にクランプ解放は確認したが、補液ラインは確認していなかった。接続されていないままHDFを開始した。
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