事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01A7BF75528D1787
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
1.2年前より心不全による胸水、慢性腎不全に対して外来フォローされていた。18年前に扁平上皮癌で肺上葉切除を行...
事例区分:事故
事例ID:A0CBAB5436CB19589
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
病理検体をホルマリンに固定するのが遅くなり、自己融解のため、膵臓の病理学的な評価が十分にできなかった。
事例区分:事故
事例ID:A3A82810122305C49
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの名前を呼んだところ名前の類似(姓は同じで名前の一文字が違う)した患者Bが来て、そのまま違う種類の撮影を...
事例区分:事故
事例ID:A56C2E226EAA9669F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当事者一人で右頬にある4mm大の褐色班をデルマパンチで採取した。切除した皮膚は大きさ5mm、厚さ1mm弱の薄い...
事例区分:事故
事例ID:A5DDE7A41F2FF4A90
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は難治性の慢性咳嗽で紹介受診した。外来で誘発喀痰検査のためベネトリン吸入を実施したところ、気分不良を訴え前...
事例区分:事故
事例ID:A7159C09490B7B011
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部癌(疑)に対して、ドルミカムによる鎮静下にERCPによる膵管精査を行った。 検査終了間際にエックス線透視...
事例区分:事故
事例ID:A76C9D4A60CDCCD8D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
7年前、僧房弁閉鎖不全に対し僧房弁置換術、冠動脈バイパス術施行した。糖尿病の既往もあり、腎機能の増悪も認めてい...
事例区分:事故
事例ID:A8A5325A26158F81A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
1.6:10 採血のため、患者Aのベッドサイドへ行き、患者確認を行った。 2.6:13 採血の直前に患者Bの...
事例区分:事故
事例ID:A92F2E5D46894D837
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右乳がんの患者。核医学検査室に患者を呼び入れる際に看護師は指示箋を確認しながら、患者氏名、検査部位、投与核種名...
事例区分:事故
事例ID:A9E0C7866CB0BCC1B
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ストーマからファイバーを挿入中に腸管に損傷を認めた。