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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A15E56DABF46A9C95
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者（生後２ヶ月）の身体の移動時や移動後に、トラックケア付き気管内挿管チューブ（以下気管内チューブと略す）が把...
事例区分:
事故
事例ID:
A173E65405A7CE132
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肝細胞がんのために化学療法を行っていた。開始２日目、右そけい部の動注ポートからシスプラチン、その後５-F...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C08678FB7F13B81
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺部位の左右誤認。 左気胸の診断にて即日入院となった患者。１４時頃外来診察医師と、病棟担当医師２名が画像上で...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CAB8599F1F95AC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科入院中の患者。両側の慢性副鼻腔炎のため汎副鼻腔根本術・鼻中隔矯正術のために手術室入室。麻酔導入後に全...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB599385F18D352
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、慢性腎不全で入院中の患者。右鼠径からの中心静脈カテーテル挿入で管理していたが、挿入後長期になってきていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F8814416134297F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
面会で来院された家族から、点滴ルート内にカビのようなものが付着している旨の指摘があり。ルート内に浮遊している5...
事例区分:
事故
事例ID:
A4201C24CD1787555
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外カテーテルを留置し、術後鎮痛用薬剤（アナペイン注2mg/mL 0.2%100mL 270mL、フェンタニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A64C50C982546ADD0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.左気胸の患者が緊急入院となった。 2.医師が胸腔ドレーン挿入のため、診察室に入室すると患者は、右側ドレナー...
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