事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0327DEE141228E66
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前立腺癌に対して、化学療法を行っていた。 末梢血管が細く血管確保が困難であったため、皮下用ポート・カテーテルを...
事例区分:事故
事例ID:A0677529DF2B156AD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ネブライザー終了し、家族からナースコールがあり看護師が対応。吸引を行った。白色から血性の水様から粘稠痰が多量に...
事例区分:事故
事例ID:A0C343E0D5848F0D5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳性麻痺のため、嚥下障害があり、腸ろう造設し胃カテーテル10Frを挿入中の患者。16時内服薬を白湯15mLで溶...
事例区分:事故
事例ID:A2A393A87DA9EF99C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ラインのフィルター部分に亀裂がはいり、血液が逆流したことで、ヒックマンカテーテルが閉塞し再挿入になった。
事例区分:事故
事例ID:A6D30CBA6536E9DBF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
投与開始1時間後に意識の混濁と痙攣を来した。直ちにホリゾンを投与。下顎呼吸であったため、バック換気で呼吸アシス...
事例区分:事故
事例ID:A70563D3081410D28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11:00 呼吸器外科医師により気管切開術施行。7.0 Frの気管カニューレを挿入。 呼吸器の設定はSIMV+...
事例区分:事故
事例ID:A75B372946DC4DF48
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の19時頃、頭部の包帯が外れたとナースコールあり。訪室すると、脳室ドレーンが切断されていた。準緊急的...
事例区分:事故
事例ID:AB20D4351B5020F89
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は、34週4日で体重1780gで誕生し保育器管理されていた。8時50分、看護師は経鼻栄養チューブ(5Fr)...
事例区分:事故
事例ID:AB3598EBC24256305
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保の困難、イレウス増悪時栄養管理目的のため、CVポート造設術を施行。透視室にて消化器内科医師(経験6...
事例区分:事故
事例ID:AC2997DB56B8BDEA1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6:45頃、経鼻胃管より経腸栄養の注入前。看護師により鼻奥60cmマーカーを認め、尚且つ注射器によるエアー入り...