事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B4A404BDDF00F93
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分、医師が動脈ラインから採血を実施した。17時15分、担当看護師は休憩から戻り、患者ラウンドを実施し...
事例区分:事故
事例ID:A0CADA9F4EC706D85
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテル交換時に尿道損傷をきたし、尿道からカテーテル困難となり、膀胱瘻造設となった 受傷当日、超音波...
事例区分:事故
事例ID:A3646364BEEDCAFD7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、生来健康であったが、9ヶ月前にA病院で直腸がんの診断を受けた。その後当院に受診となったが、初診時に原発...
事例区分:事故
事例ID:A4371B733AB2C8070
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
未破裂脳動脈瘤クリッピングのため、9:15手術室搬入。9:23麻酔科医師にて麻酔導入、シェリダン気管内チューブ...
事例区分:事故
事例ID:A7E166A298068D686
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ポートで輸液管理を行っていた患者。事故2日前まで、輸液ポンプで管理していたが、アラームが頻回に鳴るとのことで患...
事例区分:事故
事例ID:AA5D8887700F609C8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴ラインは刺入部から50cmの延長チューブ、シュアプラグキャップ更に50cmの延長チューブ、三方活栓、輸液セ...
事例区分:事故
事例ID:AC1C2DD3BC5282C1A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
事故の前日に、頭蓋内腫瘍摘出術を実施。創部にJ?VACドレーン留置された。当日、MRI検査のため患者をMRI室...
事例区分:事故
事例ID:AC2BE0C500A5CD481
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈トリプルライン挿入中。青ラインは、日勤では輸液ポンプに持続されていたことを確認したが、23時にルートに...
事例区分:事故
事例ID:AD1167D017A1D1A6D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当直医師が気管支鏡治療を実施したが(1時15分)、治療終了後にファイバースコープを挿管チューブから引き抜くこと...
事例区分:事故
事例ID:AF2DCE041F76CD443
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレで排泄後に管が抜けたようであると連絡を受けた。ステントは大腿部にテープ固定していたが、よく見るとカテーテ...