事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A184EBB4F95CB4DCA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時 看護師にて経鼻栄養チューブを挿入しベッド上でセミファーラー位にて栄養剤注入開始した。5時10分、内服薬注...
事例区分:
事故
事例ID:
A3646364BEEDCAFD7
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、生来健康であったが、9ヶ月前にA病院で直腸がんの診断を受けた。その後当院に受診となったが、初診時に原発...
事例区分:
事故
事例ID:
A44A035013CD9C693
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０時１０分頃に訪室すると、患者の右側シーツの上に膀胱留置カテーテルが引きちぎられている状態で発見する。オムツ...
事例区分:
事故
事例ID:
A46916A771D25187C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単純性腸閉塞と診断されイレウス管を挿入した。腸管の減圧が不十分な状態であり症状の改善が乏しかった。透視下でイレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B83B06734892D4E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は右麻痺がありＡＤＬは全介助の状態であった。失禁により寝衣と腹帯の汚染があったが替えのものがなかったため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E2E3782D55B4881
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目に小児外科病棟へ転棟し，母児同室となった。排便回数は10回/日以上で，看護師が便の性状とドレーンの観...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FBA74C05498A09F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定時のラウンドで訪問した際、ベッドに大きな血痕を発見。挿入中の中心静脈カテーテルを自己抜去していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AD1167D017A1D1A6D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当直医師が気管支鏡治療を実施したが（1時15分）、治療終了後にファイバースコープを挿管チューブから引き抜くこと...
事例区分:
事故
事例ID:
ADECDE0FD3E0E831C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左肺の腫瘍切除時、麻酔科医師が分離肺換気のため分離肺換気用気管内チューブを挿入。声帯部分で抵抗があったがその後...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2A0D95EFFAB45FA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔内ドレナージの際、シンプルキットを使用すべきところをダブルセットを使用した。その際クランプすべき未使用のル...
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