事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A028C5396351C5E28
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後８日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:
事故
事例ID:
A184EBB4F95CB4DCA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時 看護師にて経鼻栄養チューブを挿入しベッド上でセミファーラー位にて栄養剤注入開始した。5時10分、内服薬注...
事例区分:
事故
事例ID:
A26804BF4561B3D49
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右鼠径部のガーゼ保護を看護師が除去。右上肢が鼠径部に届かないように上肢の抑制帯を締めなおした。右手は、PC...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E158CD202AD2635
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時47分頃訪室した際ＨＲ５０台ＳＰＯ２：３０台に下降、声掛けに反応しない患者を発見した。医師に報告。医師がす...
事例区分:
事故
事例ID:
A44A035013CD9C693
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０時１０分頃に訪室すると、患者の右側シーツの上に膀胱留置カテーテルが引きちぎられている状態で発見する。オムツ...
事例区分:
事故
事例ID:
A459791322362308E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:30訪室。腹帯が巻かれており覚醒しているが危険行動なし。23:50物音がしたため訪室すると胃瘻チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DF124719653730B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画抜管へ向け調整中だった患児。ＣＯ２モニターと人工呼吸器を外して用手換気し痰培養検体を採取した。活気があり体...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AF01DFB611DA645
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置による尿道断裂。
事例区分:
事故
事例ID:
A6D30CBA6536E9DBF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
投与開始1時間後に意識の混濁と痙攣を来した。直ちにホリゾンを投与。下顎呼吸であったため、バック換気で呼吸アシス...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DBE001A47BAA94D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頚部に超音波をあて右内頚静脈の位置確認し研修医が穿刺を試み，本穿刺の際逆血はあるもののカテーテルが先に進まず断...
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