事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0075B9D4A1AC4B21
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーガイド下にて１８Ｇ穿刺針で右内頸静脈を穿刺、逆血は良好。ガイドワイヤー先端Ｊ型を抵抗なく挿入。エコーにて...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B12540C1376F274
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術（S...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B4A404BDDF00F93
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分、医師が動脈ラインから採血を実施した。17時15分、担当看護師は休憩から戻り、患者ラウンドを実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A5F583952DC47D0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:
事故
事例ID:
A39BE068D90A806A1
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体動が活発で、尿留置カテーテルが牽引されたために、血尿あり亀頭部からの出血するようになった。血尿・亀頭部...
事例区分:
事故
事例ID:
A413B398C080BA960
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A44086F9BBF87C398
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩＣＣ留置の際に、グローションカテーテルからスタイレットを抜き忘れ、そのまま輸液を開始した。約２週間後ＣＴ検...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BC192E446E44FC8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・気管切開チューブ抜去時に、バルンが完全にしぼんでいない状況で抜いてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A518DA55202085BF5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶルート刺入部の疼痛と皮下への漏出のため、９時からＣＶの入れ替えを計画。ガイドワイヤーを用いた入れ替えを試み...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F90FBB6D27385BC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去の最中に異常な抵抗や患者本人の疼痛などの具体的な身体所見は認めなかった。その数分後、7時30分頃より腹部膨...
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