事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B12540C1376F274
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術(S...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A246BEC26AF2F2A06
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
劇症型心筋炎による心原性ショックのためPCPS、IABPによる補助循環中でLVAD装着予定となった。手術時、右...
事例区分:事故
事例ID:A26CAB8599F1F95AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科入院中の患者。両側の慢性副鼻腔炎のため汎副鼻腔根本術・鼻中隔矯正術のために手術室入室。麻酔導入後に全...
事例区分:事故
事例ID:A2A5F583952DC47D0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:事故
事例ID:A2BB599385F18D352
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、慢性腎不全で入院中の患者。右鼠径からの中心静脈カテーテル挿入で管理していたが、挿入後長期になってきていた...
事例区分:事故
事例ID:A2FDA6D18D15C9EA3
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者をベッドから車椅子に移動させようとした際、腎瘻に繋げているハルンパックをベッド柵から外さなかった為、引っ張...
事例区分:事故
事例ID:A44086F9BBF87C398
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICC留置の際に、グローションカテーテルからスタイレットを抜き忘れ、そのまま輸液を開始した。約2週間後CT検...
事例区分:事故
事例ID:A4BC192E446E44FC8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・気管切開チューブ抜去時に、バルンが完全にしぼんでいない状況で抜いてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A518DA55202085BF5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVルート刺入部の疼痛と皮下への漏出のため、9時からCVの入れ替えを計画。ガイドワイヤーを用いた入れ替えを試み...