事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04549C60B8D93925
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーで胸腔ドレーン挿入位置を確認。翌日、胸部CTでドレーン挿入位置を確認しマーキング。翌々日、マーキング部位...
事例区分:事故
事例ID:A0B12540C1376F274
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術(S...
事例区分:事故
事例ID:A0BC358188D3B54EB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵尾部がんの結腸浸潤による大腸イレウスのため、緊急入院。翌日、経肛門的イレウス管を挿入。大腸の減圧良好であった...
事例区分:事故
事例ID:A0C343E0D5848F0D5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳性麻痺のため、嚥下障害があり、腸ろう造設し胃カテーテル10Frを挿入中の患者。16時内服薬を白湯15mLで溶...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A184EBB4F95CB4DCA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時 看護師にて経鼻栄養チューブを挿入しベッド上でセミファーラー位にて栄養剤注入開始した。5時10分、内服薬注...
事例区分:事故
事例ID:A26804BF4561B3D49
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右鼠径部のガーゼ保護を看護師が除去。右上肢が鼠径部に届かないように上肢の抑制帯を締めなおした。右手は、PC...
事例区分:事故
事例ID:A26CAB8599F1F95AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科入院中の患者。両側の慢性副鼻腔炎のため汎副鼻腔根本術・鼻中隔矯正術のために手術室入室。麻酔導入後に全...
事例区分:事故
事例ID:A2E983324AA1A9DA5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆嚢炎にて開腹胆嚢摘出術施行した患者。認知症あり、4点柵、ミトン装着し危険行動なく経過していた。21時の消灯の...
事例区分:事故
事例ID:A39BE068D90A806A1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体動が活発で、尿留置カテーテルが牽引されたために、血尿あり亀頭部からの出血するようになった。血尿・亀頭部...