事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A15E56DABF46A9C95
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者(生後2ヶ月)の身体の移動時や移動後に、トラックケア付き気管内挿管チューブ(以下気管内チューブと略す)が把...
事例区分:事故
事例ID:A1C08678FB7F13B81
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺部位の左右誤認。 左気胸の診断にて即日入院となった患者。14時頃外来診察医師と、病棟担当医師2名が画像上で...
事例区分:事故
事例ID:A26804BF4561B3D49
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右鼠径部のガーゼ保護を看護師が除去。右上肢が鼠径部に届かないように上肢の抑制帯を締めなおした。右手は、PC...
事例区分:事故
事例ID:A26CAB8599F1F95AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科入院中の患者。両側の慢性副鼻腔炎のため汎副鼻腔根本術・鼻中隔矯正術のために手術室入室。麻酔導入後に全...
事例区分:事故
事例ID:A29046F4FEFEC83FB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃、前胸部痛出現し、ニトロペンを内服し疼痛やや軽減。その後、疼痛持続するため17時40分近医の病院を受診...
事例区分:事故
事例ID:A2E158CD202AD2635
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時47分頃訪室した際HR50台SPO2:30台に下降、声掛けに反応しない患者を発見した。医師に報告。医師がす...
事例区分:事故
事例ID:A3646364BEEDCAFD7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、生来健康であったが、9ヶ月前にA病院で直腸がんの診断を受けた。その後当院に受診となったが、初診時に原発...
事例区分:事故
事例ID:A3F8814416134297F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
面会で来院された家族から、点滴ルート内にカビのようなものが付着している旨の指摘があり。ルート内に浮遊している5...