事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
事故
事例ID:
A028C5396351C5E28
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後８日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:
事故
事例ID:
A04549C60B8D93925
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーで胸腔ドレーン挿入位置を確認。翌日、胸部ＣＴでドレーン挿入位置を確認しマーキング。翌々日、マーキング部位...
事例区分:
事故
事例ID:
A071627FE8F5FF55E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
幽門側胃切除術時に、胃再建(Billroth 1法)を行った。術中PCEEA本体を挿入した胃小弯側と十二指腸を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B12540C1376F274
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術（S...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CADA9F4EC706D85
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテル交換時に尿道損傷をきたし、尿道からカテーテル困難となり、膀胱瘻造設となった 受傷当日、超音波...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A18211641410EF647
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５ヶ月前にくも膜下出血で救急搬送され、緊急開頭クリップ術を施行、その後意識障害が遅延し気管切開、頭蓋形成術、V...
事例区分:
事故
事例ID:
A1854DADAEC1BC465
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工心肺離脱時には血液のair抜きのため一旦人工心肺リザーバーに血液を送る操作を行う。そのため助手担当医師が大...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C08678FB7F13B81
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺部位の左右誤認。 左気胸の診断にて即日入院となった患者。１４時頃外来診察医師と、病棟担当医師２名が画像上で...
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