事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0075B9D4A1AC4B21
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーガイド下にて18G穿刺針で右内頸静脈を穿刺、逆血は良好。ガイドワイヤー先端J型を抵抗なく挿入。エコーにて...
事例区分:事故
事例ID:A0677529DF2B156AD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ネブライザー終了し、家族からナースコールがあり看護師が対応。吸引を行った。白色から血性の水様から粘稠痰が多量に...
事例区分:事故
事例ID:A184EBB4F95CB4DCA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時 看護師にて経鼻栄養チューブを挿入しベッド上でセミファーラー位にて栄養剤注入開始した。5時10分、内服薬注...
事例区分:事故
事例ID:A1F0A06F9CF930400
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は食道癌術後の難治性胸・腹水、腎不全に対しICUにて加療中であった。左胸水再貯留による呼吸状態悪化のため、...
事例区分:事故
事例ID:A29046F4FEFEC83FB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃、前胸部痛出現し、ニトロペンを内服し疼痛やや軽減。その後、疼痛持続するため17時40分近医の病院を受診...
事例区分:事故
事例ID:A3A2E4CFEA27721E5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PCPSの送血管トラブル。左視床出血で入院中IE発症し緊急手術となり術後ICUでPCPS管理していた。6:36...
事例区分:事故
事例ID:A404F281CE9F2569D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.12時24分 療養介助員Aが患者の体位変換枕を移動した。この時、気管切開チューブとカテーテルマウントは、接...
事例区分:事故
事例ID:A518DA55202085BF5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVルート刺入部の疼痛と皮下への漏出のため、9時からCVの入れ替えを計画。ガイドワイヤーを用いた入れ替えを試み...
事例区分:事故
事例ID:A657B5C698DCD96BB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急激な排液は,呼吸・循環状態に影響を及ぼす可能性があるため,段階的に排液することとし, 400mLの排液をし,...
事例区分:事故
事例ID:A71CA78F351A977B8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
側彎症に対し全身麻酔下に後方固定術施行。術中らせんチューブを使用し人工呼吸管理を行っていた。術後、呼吸・循環管...