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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A1854DADAEC1BC465
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工心肺離脱時には血液のair抜きのため一旦人工心肺リザーバーに血液を送る操作を行う。そのため助手担当医師が大...
事例区分:
事故
事例ID:
A246BEC26AF2F2A06
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
劇症型心筋炎による心原性ショックのためPCPS、IABPによる補助循環中でLVAD装着予定となった。手術時、右...
事例区分:
事故
事例ID:
A413B398C080BA960
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A4437E9C5AA92C2C3
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性大動脈解離にて上行弓部置換、胸部下行人工血管置換術後。低心機能、腎不全、多発性脳梗塞にて気管切開、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A610221CE621BCC3F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者に冠動脈造影を行ったところ、緊急手術が必要な状況であることが明らかとなった。 2.9時頃心臓血管外科医...
事例区分:
事故
事例ID:
A964E2B78F2D5E61D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血痰等が続いていた。訪室時患者から痰の吸引希望あり。サクション施行。 サクションチューブを挿入したところ、思う...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8971E51D4F86094
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入時に麻酔科医師がCVを留置した。カテーテルは、一般的に心臓の手術時に用いているプリセップトリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE924AFC407DCB452
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開心術には４時間要した。末梢静脈ラインを２本確保し、ドレープをかける前にVラインの注入を確認した。薬剤は輸液を...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE4376D7C5B79E38
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈をエコーにて確認した位置から試験穿刺後本穿刺を行い，静脈血を確認した。１３ｃｍまで進んだが逆血は確認...
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