事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A028C5396351C5E28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後8日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:事故
事例ID:A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A18211641410EF647
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5ヶ月前にくも膜下出血で救急搬送され、緊急開頭クリップ術を施行、その後意識障害が遅延し気管切開、頭蓋形成術、V...
事例区分:事故
事例ID:A3F83ED58349A28AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後腎不全に対し、右鼠径部より挿入されたバスキュラーカテーテル(トリプルルーメン)から24時間継続して持続透析...
事例区分:事故
事例ID:A3F8814416134297F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
面会で来院された家族から、点滴ルート内にカビのようなものが付着している旨の指摘があり。ルート内に浮遊している5...
事例区分:事故
事例ID:A4085AC6948523B3F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法のため鼡径部(左大腿静脈)から挿入されていたCVカテーテル(アローダブルルーメンカテーテル7Fr 16...
事例区分:事故
事例ID:A4371B733AB2C8070
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
未破裂脳動脈瘤クリッピングのため、9:15手術室搬入。9:23麻酔科医師にて麻酔導入、シェリダン気管内チューブ...
事例区分:事故
事例ID:A6CC20DAC3C396B24
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.くも膜下出血、左広範囲脳梗塞で救急外来で気管内挿管しHCU入院。人工呼吸器管理となった。プレセデックス、エ...
事例区分:事故
事例ID:A75B372946DC4DF48
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の19時頃、頭部の包帯が外れたとナースコールあり。訪室すると、脳室ドレーンが切断されていた。準緊急的...
事例区分:事故
事例ID:A76C0144E1C000B70
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血にて血腫除去術を施行。術後1日目にフォローCT後皮下ドレーン抜去の方針となった。皮下ドレーンのテープを...