事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BC358188D3B54EB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵尾部がんの結腸浸潤による大腸イレウスのため、緊急入院。翌日、経肛門的イレウス管を挿入。大腸の減圧良好であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A173E65405A7CE132
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肝細胞がんのために化学療法を行っていた。開始２日目、右そけい部の動注ポートからシスプラチン、その後５-F...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CA01D6C6F58433
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
縫合不全防止目的に経肛門ドレーンを挿入した。術後7日目39度台の発熱のため縫合不全を疑いＣＴ施行、明らかな異常...
事例区分:
事故
事例ID:
A46916A771D25187C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単純性腸閉塞と診断されイレウス管を挿入した。腸管の減圧が不十分な状態であり症状の改善が乏しかった。透視下でイレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A54489118693CE50D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレは気管孔に縫合固定はされておらず，抜去予防として紐で固定していた。人工呼吸器回路は，呼吸器のアー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F90FBB6D27385BC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去の最中に異常な抵抗や患者本人の疼痛などの具体的な身体所見は認めなかった。その数分後、7時30分頃より腹部膨...
事例区分:
事故
事例ID:
A81C05E8B1872875C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミニトラック挿入時の気管膜様部の損傷：食道癌術後患者に対し、ミニトラック挿入時通常通りの手技(局所麻酔行い、輪...
事例区分:
事故
事例ID:
A8598C94A5AE7EB83
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は緊急入院し右性胸水のアスピレーションキットによる胸腔穿刺が行われた。本来、胸腔穿刺の排液は、アスピレーシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B10BD26324D6EFA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術執刀前、尿道カテーテルを挿入した際、 尿流出が確認できなかった。 蒸留水でバルーンを膨らませ固定した。 手...
事例区分:
事故
事例ID:
A932D84FDDFD37082
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、ERCP施行し、ENBDを留置していた。高齢であり、処置中に向精神薬を使用していたため、せん妄を起こし...
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