事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A246BEC26AF2F2A06
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
劇症型心筋炎による心原性ショックのためPCPS、IABPによる補助循環中でLVAD装着予定となった。手術時、右...
事例区分:
事故
事例ID:
A26804BF4561B3D49
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右鼠径部のガーゼ保護を看護師が除去。右上肢が鼠径部に届かないように上肢の抑制帯を締めなおした。右手は、PC...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E540C42F0698A97
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前精査目的にて、カテーテル治療後でベッド上安静中であった。検査後の不穏行動はなく、00:15頃の検温では入眠...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C488143B1C28500
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下肢の虚血で、下肢下垂しないと足が痛い状態だった。そのため、ベッド柵を下していた。ルートの緩みがないと抜針の恐...
事例区分:
事故
事例ID:
A610221CE621BCC3F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者に冠動脈造影を行ったところ、緊急手術が必要な状況であることが明らかとなった。 2.9時頃心臓血管外科医...
事例区分:
事故
事例ID:
A74ADBE05550358CE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル検査目的にて入院。13時より心臓カテーテル検査施行の為、前処置として尿道カテーテル留置の指示があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A92B8D7D8D79B8D3C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析施行のため、血液浄化用カテーテル留置を行っていた。前前回右鼠径部、前回左鼠径部に挿入しそれぞれ閉塞した...
事例区分:
事故
事例ID:
A9540ABB52B312F8A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右大腿動脈に挿入されたカテーテルの損傷により大量出血をきたし死亡となった。 看護師が肺動脈圧モニターの異常で訪...
事例区分:
事故
事例ID:
AD31CBD040F4950C8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
男性看護師の膀胱留置カテーテルを看護師が施行した。男性のカテーテル挿入は４回目であった。看護師は左利きで患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB4B01814CA604D0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 申し送りを受けている間に、患者の情報を知らないスタッフがシャントのある左上腕に血圧計を巻いて測定...
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