事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A246BEC26AF2F2A06
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
劇症型心筋炎による心原性ショックのためPCPS、IABPによる補助循環中でLVAD装着予定となった。手術時、右...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E158CD202AD2635
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時47分頃訪室した際ＨＲ５０台ＳＰＯ２：３０台に下降、声掛けに反応しない患者を発見した。医師に報告。医師がす...
事例区分:
事故
事例ID:
A398FBB7927A03C68
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に頭位変換で気管チューブが浅くなり、換気不能となった。抜去が考えられたため再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A3F83ED58349A28AC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後腎不全に対し、右鼠径部より挿入されたバスキュラーカテーテル（トリプルルーメン）から24時間継続して持続透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A413B398C080BA960
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A4201C24CD1787555
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外カテーテルを留置し、術後鎮痛用薬剤（アナペイン注2mg/mL 0.2%100mL 270mL、フェンタニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4371B733AB2C8070
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
未破裂脳動脈瘤クリッピングのため、9:15手術室搬入。9:23麻酔科医師にて麻酔導入、シェリダン気管内チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A610221CE621BCC3F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者に冠動脈造影を行ったところ、緊急手術が必要な状況であることが明らかとなった。 2.9時頃心臓血管外科医...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D30CBA6536E9DBF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
投与開始1時間後に意識の混濁と痙攣を来した。直ちにホリゾンを投与。下顎呼吸であったため、バック換気で呼吸アシス...
事例区分:
事故
事例ID:
A71CA78F351A977B8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
側彎症に対し全身麻酔下に後方固定術施行。術中らせんチューブを使用し人工呼吸管理を行っていた。術後、呼吸・循環管...
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