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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F0A06F9CF930400
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は食道癌術後の難治性胸・腹水、腎不全に対しICUにて加療中であった。左胸水再貯留による呼吸状態悪化のため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E158CD202AD2635
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時47分頃訪室した際ＨＲ５０台ＳＰＯ２：３０台に下降、声掛けに反応しない患者を発見した。医師に報告。医師がす...
事例区分:
事故
事例ID:
A343CE0ACF025A5CA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より、紹介転院。ICU入室。 意識レベルGCS E3VｔM6 患者が自己抜管しないよう観察。監視中、両手の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A2E4CFEA27721E5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PCPSの送血管トラブル。左視床出血で入院中IE発症し緊急手術となり術後ICUでPCPS管理していた。6：36...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F83ED58349A28AC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後腎不全に対し、右鼠径部より挿入されたバスキュラーカテーテル（トリプルルーメン）から24時間継続して持続透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A4437E9C5AA92C2C3
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性大動脈解離にて上行弓部置換、胸部下行人工血管置換術後。低心機能、腎不全、多発性脳梗塞にて気管切開、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A54489118693CE50D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレは気管孔に縫合固定はされておらず，抜去予防として紐で固定していた。人工呼吸器回路は，呼吸器のアー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DF124719653730B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画抜管へ向け調整中だった患児。ＣＯ２モニターと人工呼吸器を外して用手換気し痰培養検体を採取した。活気があり体...
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