事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04549C60B8D93925
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーで胸腔ドレーン挿入位置を確認。翌日、胸部CTでドレーン挿入位置を確認しマーキング。翌々日、マーキング部位...
事例区分:事故
事例ID:A518DA55202085BF5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVルート刺入部の疼痛と皮下への漏出のため、9時からCVの入れ替えを計画。ガイドワイヤーを用いた入れ替えを試み...
事例区分:事故
事例ID:A5366B30F5C5861D6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーにて air space を確認したのち左前胸部からドレーン挿入、外筒が抵抗なく胸腔内へ入っていく事を確...
事例区分:事故
事例ID:A53F03A2C9248B9E1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病棟診察室でCVカテーテル挿入のため、超音波検査機を準備した。腋窩動・静脈を確認し、マーキング後、エコー下で静...
事例区分:事故
事例ID:A64C50C982546ADD0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.左気胸の患者が緊急入院となった。 2.医師が胸腔ドレーン挿入のため、診察室に入室すると患者は、右側ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A74F16874E2A08E49
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時27分にカテーテルを挿入後にスタイレットを抜去する必要があるが、長さを調整するため、抜去する前にハサミで...
事例区分:事故
事例ID:A75FA9531F05AED8C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
嘔吐と共に胃管の先端が口腔内に抜けたため再挿入となった。挿入中、啼泣激しくチアノーゼが増強したため処置を中止し...
事例区分:事故
事例ID:A91DF9E5FFE7956D8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗癌剤投与の為、1年前に左上腕よりPICC(グローションカテーテル)を挿入した。施行後に胸部XPでカテ先確認し...
事例区分:事故
事例ID:ABFBF5EFB3BDF5897
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内頚静脈より中心静脈カテーテルを挿入した。超音波で血管を確認し挿入を開始した。カテーテルを進めていくときに抵抗...
事例区分:事故
事例ID:AEE4376D7C5B79E38
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈をエコーにて確認した位置から試験穿刺後本穿刺を行い,静脈血を確認した。13cmまで進んだが逆血は確認...