事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7569E7225FE2BA23
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を施行。ステントグラフト内挿にあたり、脊髄虚血・対麻痺の可能性があった...
事例区分:事故
事例ID:A81C05E8B1872875C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミニトラック挿入時の気管膜様部の損傷:食道癌術後患者に対し、ミニトラック挿入時通常通りの手技(局所麻酔行い、輪...
事例区分:事故
事例ID:A413B398C080BA960
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:事故
事例ID:AA0625BFEF551880C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:00〜23:07化学療法が終了し、看護師Aがシリンジと延長チューブをルートから外した。 23:30トイレ...
事例区分:事故
事例ID:A74ADBE05550358CE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル検査目的にて入院。13時より心臓カテーテル検査施行の為、前処置として尿道カテーテル留置の指示があ...
事例区分:事故
事例ID:A18211641410EF647
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5ヶ月前にくも膜下出血で救急搬送され、緊急開頭クリップ術を施行、その後意識障害が遅延し気管切開、頭蓋形成術、V...
事例区分:事故
事例ID:AA485D92787120DFA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開から3ヵ月後より、気管孔の閉鎖にむけて耳鼻科でカニューレ交換などの処置を行っていたが、喀痰による気道閉...
事例区分:事故
事例ID:A92B8D7D8D79B8D3C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析施行のため、血液浄化用カテーテル留置を行っていた。前前回右鼠径部、前回左鼠径部に挿入しそれぞれ閉塞した...
事例区分:事故
事例ID:A7DBDBC2B76631AE0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍による水頭症のため左右脳室ドレーン留置中の患者。勤務交代の際は看護師でドレーンのダブルチェックを行ってい...
事例区分:事故
事例ID:AC820F071524E7998
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
潰瘍性大腸炎の患者に対して高カロリー輸液施行目的にCV挿入施行した。ADL自立している患者であり、鼠径部ではな...