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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A096DBCAC29FD87C7
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
敗血症、重症心不全で人工呼吸器管理の患者のＣＶカテーテルの差し替えをした時、ＣＶカテーテルを左鎖骨下静脈穿刺で...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EEB3B7FB6351076
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
次の手術患者の眼内レンズを誤って挿入したため、予定では術後正視となる予定であったが近視となった。そのため術後不...
事例区分:
事故
事例ID:
A17722DF7F0547764
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
18：00より血管確保を始めたが、血管が細く留置が困難だった。そのためゴム製の温枕に給湯器から熱湯（95度）を...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DE79C9F2C981F39
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ペースメーカ植え込みから3ヵ月後の外来にて、創部の離開、排膿を認め、ペースメーカ感染の疑いにて入院。抗生剤投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A338B0B5C3AF0B3E7
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【インシデント発生時に行われていた医療行為またはケア】 肺炎、敗血症性ショックの疑いにてICUに転院してきた患...
事例区分:
事故
事例ID:
A453D29CE431442F7
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CEA手術中、SEP波形がフラットになり、シャントチューブが必要となった。13時6分内頸動脈クランプ、13時1...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EC233C0954942F6
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頸静脈に留置していたＣＶカテーテルを抜去する際、固定していた糸を切る時、ＣＶカテーテルを切断してしまい、カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A719BB1D2A4B94136
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開腹手術による肝床部切除術・リンパ郭清術を行った。手術は予定どおり実施され、出血量は予定範囲内であった。麻酔抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A74EC9F0E289C1185
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ニーホルダーによる左下腿外顆部圧迫により褥瘡形成をおこし、皮膚切開術を行うこととなった。
事例区分:
事故
事例ID:
A990F6F52BC1C24DB
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢ラインの留置針と延長チューブの接続部の皮膚接触部の圧迫による褥瘡発生
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