事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A037ACFE18ABB801A
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9：00頃 人工透析のため、シャントの穿刺に難渋するも回路に接続し透析を開始する。その際、人工血管の流れを口頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A23A84484BB26F100
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
LDLアフェレーシスを開始後1時間位で、突如血圧低下し、心肺停止した。
事例区分:
事故
事例ID:
A23D9837E3BD94ADA
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
維持透析中の患者であった。シャント静脈圧上昇に対して、シャント造影を行った際、左上腕のシャント穿刺部に仮性シャ...
事例区分:
事故
事例ID:
A76B1F54CA8129152
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.患者は排便不良、腹部膨満感、嘔吐にて、施設担当者と長男と共に救急外来を受診した。輸液、血液検査、CT検査を...
事例区分:
事故
事例ID:
A96CD17ED8CA79061
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析用カテーテルを留置する際、まず右内頚静脈からアプローチしたが操作困難。左内頚静脈からアプローチし直した...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFD5B07C9A0D8FC1
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8:45透析室にて臨床工学技士が指示除水量300mLのところ、透析器械立ち上げ時の3,000mLのまま透析を開...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD34B6019F59C460
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工透析時穿刺時、外筒を残し、内筒を少し引いて探って穿刺し透析施行した。終了時透析穿刺針の先端の確認を怠った。...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8E931D1822036CD
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1年前慢性腎不全と診断され、7ヶ月前に内シャント作製術施行。内シャント未発達のため、1ヶ月前左前腕に人工血管に...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB98EB58DFD9491C
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胃がん多発リンパ節転移の患者へ急ぎの処置のため、16時過ぎより処置を開始した。右鎖骨下静脈より穿刺を試みた...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0BD6B8A6114F6C1
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテル挿入中に突然心停止した。
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