事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0091891AE7D9E812
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（生後８ヶ月、体重：７９６０ｇ）のシンチグラフィー撮影の際に、鎮静剤としてイソゾールを使用した。イソゾール...
事例区分:
事故
事例ID:
A19562DB444839233
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シュアフューザー（［化］５?ＦＵ注４０００ｍｇ・生理食塩液１００ｍL入り）を接続したが、その約８時間後に夜勤看...
事例区分:
事故
事例ID:
A229A57FF007876C6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血清カリウムデータが2.9と低く、主治医から下記の指示があった。 CV内頸 側管１ KCL点滴液 15％（40...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C06702EA77A20D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.深夜の勤務前に担当看護師が薬配車から薬を取り出した。 2.4：00 胃瘻チューブから薬を注入した。 3.1...
事例区分:
事故
事例ID:
A25B270500B4875ED
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で造影CT検査を予定していた。患者は過去に何度か造影CTを受けていたが、『オプチレイ320』で「口腔内のし...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D93FFED290AC775
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを施設で一斉投与を行うために希望者を事前に募っていた。５年以内に接種していた入所者は、重複投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F58668D8A93E5DB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中耳炎手術のため入院していた患児の同室者に帯状疱疹感染が発生した。患児には水痘の既往がなかったため、保護者と相...
事例区分:
事故
事例ID:
A304952BF8F03CA4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管内挿管時に、プロポフォール50mLを点滴セットで用意した。プロポフォールワンショットのオーダーが入ったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A35FDE2A2EDA3A191
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右口腔底癌術後２９日目。術後5日目よりドレーン類を引っ張る動作あり。胃管カテーテル・気管カニューレの自己抜去や...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BCCAACEF142CAE1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より血糖コントロールのため、ヒューマリンR50単位＋生食49.5mL=50mLをシリンジポンプでスケールに...
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