事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0091891AE7D9E812
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(生後8ヶ月、体重:7960g)のシンチグラフィー撮影の際に、鎮静剤としてイソゾールを使用した。イソゾール...
事例区分:事故
事例ID:A03A3CE3423B15D8C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より両隅角閉塞緑内障にて紹介受診された患者に対し、視能訓練士から眼圧測定を依頼された看護師がカルテや初診患...
事例区分:事故
事例ID:A0C8721B8814B0447
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来診察において内服抗がん剤であるテモダール150mg/m2を処方予定であったが,150mg/m2に体表面積を...
事例区分:事故
事例ID:A13E87B473D37F5D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の増悪を認め3日間ステロイドパルス療法施行。両肺の気胸も併発し、胸腔ドレーン挿入しステロイド療法+免...
事例区分:事故
事例ID:A14BE64BD3B005BD9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数に点滴ラインが整理されておらず、複雑であると感じていたが、そのままにしていた。15時の点滴更新、ルート交換...
事例区分:事故
事例ID:A1CD1C666BCD1B535
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グループホーム入所中、心原性脳梗塞で地域の脳神経外科かかりつけの患者。誤嚥性肺炎で他院受診。胸部CTで右上葉の...
事例区分:事故
事例ID:A1E60213EB6072AF0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:48ごろからSPO2/70台に低下したため看護師が担当の研修医に報告。研修医はボナフェック使用後の呼吸苦...
事例区分:事故
事例ID:A21595B9F3584346F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管癌術後,腹膜炎により敗血症性ショックの患者が,右内頸CVよりノルアドレナリン,ピトレシン,オノアクトを投...
事例区分:事故
事例ID:A229A57FF007876C6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血清カリウムデータが2.9と低く、主治医から下記の指示があった。 CV内頸 側管1 KCL点滴液 15%(40...
事例区分:事故
事例ID:A25B270500B4875ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で造影CT検査を予定していた。患者は過去に何度か造影CTを受けていたが、『オプチレイ320』で「口腔内のし...