事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0091891AE7D9E812
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(生後8ヶ月、体重:7960g)のシンチグラフィー撮影の際に、鎮静剤としてイソゾールを使用した。イソゾール...
事例区分:事故
事例ID:A0A996691AF7053F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜レーザー治療で,別な医師が鎮静処置を行う予定で薬剤を準備・オーダー入力をしていたが,都合が悪くなり急遽,鎮...
事例区分:事故
事例ID:A14BE64BD3B005BD9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数に点滴ラインが整理されておらず、複雑であると感じていたが、そのままにしていた。15時の点滴更新、ルート交換...
事例区分:事故
事例ID:A1CD1C666BCD1B535
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グループホーム入所中、心原性脳梗塞で地域の脳神経外科かかりつけの患者。誤嚥性肺炎で他院受診。胸部CTで右上葉の...
事例区分:事故
事例ID:A1E60213EB6072AF0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:48ごろからSPO2/70台に低下したため看護師が担当の研修医に報告。研修医はボナフェック使用後の呼吸苦...
事例区分:事故
事例ID:A25B270500B4875ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で造影CT検査を予定していた。患者は過去に何度か造影CTを受けていたが、『オプチレイ320』で「口腔内のし...
事例区分:事故
事例ID:A273C1D8BE38F36A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術中に子宮内反となり弛緩出血の後、産科DICを併発。術中、左前腕末梢静脈よりガベキサートメシル酸塩の持...
事例区分:事故
事例ID:A2A303A6B06E7898D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分頃、病棟看護師は、MRI検査時の鎮静薬について受け持ち医師Aに確認した。この時、セレネース注・アタ...
事例区分:事故
事例ID:A2F58668D8A93E5DB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中耳炎手術のため入院していた患児の同室者に帯状疱疹感染が発生した。患児には水痘の既往がなかったため、保護者と相...
事例区分:事故
事例ID:A304952BF8F03CA4D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管内挿管時に、プロポフォール50mLを点滴セットで用意した。プロポフォールワンショットのオーダーが入ったため...