事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A35FDE2A2EDA3A191
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右口腔底癌術後29日目。術後5日目よりドレーン類を引っ張る動作あり。胃管カテーテル・気管カニューレの自己抜去や...
事例区分:事故
事例ID:A72767199C4A921D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ロゼレム錠 2mg 1日1回寝前粉砕する」の医師の処方がオーダされたが、薬剤部で出力した処方せんの記載は「ロ...
事例区分:事故
事例ID:A7E4F6714955BAB82
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うつ病の亜昏迷状態で、電気痙攣法目的で医療保護入院となった患者。抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられて...
事例区分:事故
事例ID:A87BA10AE387518C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑定時、実際はメトグルコ250mg 4錠 分2回 朝・夕の内容であった。しかし、持参薬報告書に記載する際...
事例区分:事故
事例ID:A89732ABE081E51D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ETC2回目の治療の患者。病棟で点滴ルートの滴下を確認後、ラボナール8mLを点滴静注する。患者が鎮静しないため...
事例区分:事故
事例ID:A90F14748E5FC53B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダール(経口用)1mLを2.5mL注射用シリンジに準備した。薬剤名を記載しなかった。患者から体位変換の希...
事例区分:事故
事例ID:AA4E7FCA7AC0F9056
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自ら隠し持っていたデパス0.5mg40錠の空シートをナースステーションのカウンターにいた看護師に「飲んだ」と言...
事例区分:事故
事例ID:AC8588AB607BDCE0B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
難治性境界性人格障害の診断にて、休養と薬剤整理目的に任意入院中であった。薬剤に関して数年前から薬剤自己管理中で...