事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF86433CEA23442C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医はタミフルを成分量として2.6mg/日(2回に分けて投与)で投与する予定であった.まず,緊急処方でタミフ...
事例区分:事故
事例ID:A7AF1624F7CD3F108
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
新生児無呼吸発作に対してキサンチン製剤を使用していたが、十分な効果が得られないためドキサプラム(ドプラム)を併...
事例区分:事故
事例ID:A5EFD4C699B1BB474
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
先天性横隔膜ヘルニア術後であり、胃軸捻転や高度の胃食堂逆流症を合併していた。 右下葉の無気肺があり、陥没呼吸が...
事例区分:事故
事例ID:A69F2BAF7C3537206
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニアの根治術を実施中に使用した胸腔ドレーンの種類が医師が本来使用したいものではなかった。 その医療材...
事例区分:事故
事例ID:A521CB68A52841642
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
骨盤位分娩を希望されたため、妊娠38週1日に十分な産科・新生児科スタッフを確保し、緊急帝王切開術に切り替えられ...
事例区分:事故
事例ID:ABCFD15EDD3AFA242
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
患者(AB型Rh+)輸血を実施することになったため、医師はRCC-LR2 2単位を30mLずつ分割とコメントを...
事例区分:事故
事例ID:AFCE80B86326D6F62
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:54 突然呼吸器のアラーム(ピーーー)と鳴り、次の4つのアラームあり。「385002 移行します」「44...
事例区分:事故
事例ID:A7E0FE92A1890C856
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は35週で体重1416gの極低出生体重で出生した。(双胎二児)胎児期より左心低形成を指摘されていた。体重が...
事例区分:事故
事例ID:AB37C1FF5A553FE69
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
出生時より内反足があり、矯正目的でギプス固定をはじめた。ギプスまき直しのため整形外科外来を受診し、医師がギプス...
事例区分:事故
事例ID:AB2F85ED64B8CDF1E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICTからの指示があり、上級医からの指導を受けて投与指示を出した。その際、体重当たりの投与量をmg/kgで確認...