事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A230B8DD18186B5A3
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
すぐに発見した麻酔科医がアンギオ綿の上から圧迫開始。CVP測定し、12→11mmHgと軽度低下しており循環血液...
事例区分:事故
事例ID:A26804BF4561B3D49
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.右鼠径部のガーゼ保護を看護師が除去。右上肢が鼠径部に届かないように上肢の抑制帯を締めなおした。右手は、PC...
事例区分:事故
事例ID:A910EB3B3ACEDEFBD
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記目的のため経皮的冠動脈ステント留置術を行った。治療部位の狭窄は改善したため、冠疾患集中治療室(CCU)へ移...
事例区分:事故
事例ID:A610221CE621BCC3F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者に冠動脈造影を行ったところ、緊急手術が必要な状況であることが明らかとなった。 2.9時頃心臓血管外科医...
事例区分:事故
事例ID:A9540ABB52B312F8A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右大腿動脈に挿入されたカテーテルの損傷により大量出血をきたし死亡となった。 看護師が肺動脈圧モニターの異常で訪...
事例区分:事故
事例ID:AFAD2DABE2FC790D5
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
CCU入室後のせん妄、不穏状態が強く、また難聴であるため説得も困難であった。鎮静目的でセレネースを0.3A使用...
事例区分:事故
事例ID:AB4B80F808F08E07D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.CCUへ入院、同日に主治医は、DICに対しパナベート1500mgを末梢から投与する指示を出した。この時点で...
事例区分:事故
事例ID:A010EDBCB155F3D41
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.心肺機能停止蘇生後で緊急入院。 気管内挿管し、人工呼吸器管理中。JCS200、バイトブロック装着中。自己...
事例区分:事故
事例ID:A85E588AACD66AF63
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI施行後入院中の患者が胸痛を訴えステント血栓症と診断され、緊急のPCIを施行した。患者が起こしたステント血...
事例区分:事故
事例ID:A9C18016DB0B23176
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静鎮痛薬であるプレセデックスの極量を確認せずに、本人の様子を見ながら徐々に増量していった結果、心停止を起こし...