事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06B089207CA0C297
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは母乳3mLを3時間毎に胃管より注入指示有り。 夜勤看護師Xが、8:00の注入分を準備する為に冷凍庫から...
事例区分:事故
事例ID:A36E29D0B30536DE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は正中静脈がほとんど触知できず,患者から橈骨の血管に刺入してほしいと希望があり,右手首橈骨側にネクシーバ留...
事例区分:事故
事例ID:A3DE62686B33DFFF0
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
救命救急センターからICUへ転棟となったが,入室時より体動があり,危険行動回避のため,説明して上肢に安全帯を使...
事例区分:事故
事例ID:A5EFC4842F051B9BA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的冠動脈形成術施行し,右冠動脈#3の病変部に対しワイヤーを通し,血栓吸引し再灌流が得られた。バルーンで前拡...
事例区分:事故
事例ID:A7149EC30F8DF68A8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換術後、人工心肺離脱し、脱血管を抜いた後、突然血圧が0になった。送血管は挿入されたままの状態で、人工...
事例区分:事故
事例ID:A771E569CE66859CC
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
体外式ペースメーカー心臓電極の抜去には通常の操作で容易に抜去し得たが、翌日と翌々日の胸部X線写真において、心陰...
事例区分:事故
事例ID:A9FC45FBAAD354AC6
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
9時、患児A(血液型O型:W看護師担当)は貧血であったため、濃厚赤血球小パックがオーダーされた。11時頃、X看...
事例区分:事故
事例ID:AE38F7A19FDFE0AA5
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血をうけ、帰宅した翌日に左肘部bruitが出現。次回定期外来受診日に外来担当医に相談し、動静脈瘻が生じて...