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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0CBAB5436CB19589
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
病理検体をホルマリンに固定するのが遅くなり、自己融解のため、膵臓の病理学的な評価が十分にできなかった。
事例区分:事故
事例ID:A20046774D01719EB
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
8年前に胃癌のため、幽門側胃切除術及び胆嚢摘出術施行。術後の病理検査ではリンパ節転移無しと診断していた。その後...
事例区分:事故
事例ID:A31D1589710C611A0
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:30 マイスリーを1錠内服 21:00 閉眼 22:15 良眠 23:05 看護師が巡視のため廊下を歩い...
事例区分:事故
事例ID:A57F4434EA096BF5B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡的経肛門的イレウス管挿入中、腫瘍部を超えてガイドワイヤー留置し、狭窄化部位を拡げる目的でダイレーター挿入...
事例区分:事故
事例ID:A5DBED4628E48BD45
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
人工肛門が造設されている患者の注腸検査で,肛門からバルーンチューブを挿入し,直腸内バルーンを空気約25mL注入...
事例区分:事故
事例ID:A8598C94A5AE7EB83
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は緊急入院し右性胸水のアスピレーションキットによる胸腔穿刺が行われた。本来、胸腔穿刺の排液は、アスピレーシ...
事例区分:事故
事例ID:A9DBD6725E707ED80
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
徐々に黄染、腹部膨満、下肢浮腫の増強あり、売店など長距離の移動は車椅子を使用するようになっていたが、室内にある...
事例区分:事故
事例ID:AA23323ACB4922B18
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記施行中の過程において、胃管が胃に挿入された状態で自動吻合器をかけ、胃を切離したため、胃内に胃管が残存してし...
事例区分:事故
事例ID:AB72F227200D7AFD1
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
早期胃がん2病変に対して、診断的治療として内視鏡切除をおこなった。1病変切除後、検体を生理食塩水に浸し一時保存...
事例区分:事故
事例ID:ABB8926027207A376
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14:00 デイルームの本を読もうと思い、デイルームの本棚でしゃがみ込んで本を探していた。 14:02 探して...