事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18211641410EF647
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5ヶ月前にくも膜下出血で救急搬送され、緊急開頭クリップ術を施行、その後意識障害が遅延し気管切開、頭蓋形成術、V...
事例区分:事故
事例ID:A2A5F583952DC47D0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:事故
事例ID:A343CE0ACF025A5CA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より、紹介転院。ICU入室。 意識レベルGCS E3VtM6 患者が自己抜管しないよう観察。監視中、両手の...
事例区分:事故
事例ID:A5DF124719653730B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
計画抜管へ向け調整中だった患児。CO2モニターと人工呼吸器を外して用手換気し痰培養検体を採取した。活気があり体...
事例区分:事故
事例ID:A8598C94A5AE7EB83
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は緊急入院し右性胸水のアスピレーションキットによる胸腔穿刺が行われた。本来、胸腔穿刺の排液は、アスピレーシ...
事例区分:事故
事例ID:A8641183058BD5B9D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着しており挿管中の患者。日勤看護師より翌日抜管予定のため鎮静をOFFにしており、体動が激しいと申し...
事例区分:事故
事例ID:A924BC29224226D4E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸不全状態で術後長期に呼吸管理必要なため、気管切開実施。 廃用症候群予防のため、座位を進めていくよう医師指示...
事例区分:事故
事例ID:A9E1C76C5171A1A2A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の処置を行なう際、尿道カテーテルと採尿バックの接続部を外してインジコカルミン液を注入するべきところを滅菌水...
事例区分:事故
事例ID:AB0796F327B550EBE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔中の患者の体位変換時に気管チューブの位置がずれたため、再挿管が必要となった。
事例区分:事故
事例ID:ADF92FDF023B96C0F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下に左肘正中静脈よりPICCカテーテルを挿入した。カテーテルの先端は腕頭静脈内に留置し,逆血を認め血管内に...