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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A028C5396351C5E28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後8日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:事故
事例ID:A06165176FFB00965
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
意識レベル3桁で経過中であった。CPAPmodeで呼吸状態落ち着いており、9:10 頃人工呼吸器離脱を行なった...
事例区分:事故
事例ID:A09343D29B941496A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ステントアシストコイル塞栓術実施時に中大脳動脈遠位部からの分枝を損傷し、くも膜下出血をきたした。出血後5分たっ...
事例区分:事故
事例ID:A0BDC5686D65E7841
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚動脈〜中大脳動脈閉塞の所見に対し、カテーテルによる血管内治療での血栓除去術が選択された。治療中に血圧上昇...
事例区分:事故
事例ID:A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A0EDBC3C1B472DD95
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中、冠動脈造影終了後、左室造影時に意識レベル低下及び2・3・aVFにST上昇を認めた。再度右...
事例区分:事故
事例ID:A10E40470D0BABA13
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚動脈の未破裂脳動脈瘤に対し、脳血管内手術(コイル塞栓術)を施行した。治療は問題なく終了し、術後の検査でも...
事例区分:事故
事例ID:A11A0461B9AA9A509
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ヘルニア手術のため入院中禁食にし患部の安静及び認知症の検査等実施する目的で手術予定6日前に入院。入院当日21時...
事例区分:事故
事例ID:A17B96CD59832D13C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳梗塞の既往のある患者。プラビックス、プラザキサ内服継続、消化器外科にて脱肛根治術を行った。 入室後、全身麻酔...
事例区分:事故
事例ID:A1CF9438AF950AEF9
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時頃栄養補給のため、中心静脈カテーテル挿入処置を行った。左鎖骨下より鎖骨下静脈穿刺を試みるも実施できなかっ...