事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0075B9D4A1AC4B21
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーガイド下にて18G穿刺針で右内頸静脈を穿刺、逆血は良好。ガイドワイヤー先端J型を抵抗なく挿入。エコーにて...
事例区分:事故
事例ID:A028C5396351C5E28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後8日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:事故
事例ID:A0327DEE141228E66
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前立腺癌に対して、化学療法を行っていた。 末梢血管が細く血管確保が困難であったため、皮下用ポート・カテーテルを...
事例区分:事故
事例ID:A04549C60B8D93925
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーで胸腔ドレーン挿入位置を確認。翌日、胸部CTでドレーン挿入位置を確認しマーキング。翌々日、マーキング部位...
事例区分:事故
事例ID:A0677529DF2B156AD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ネブライザー終了し、家族からナースコールがあり看護師が対応。吸引を行った。白色から血性の水様から粘稠痰が多量に...
事例区分:事故
事例ID:A071627FE8F5FF55E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
幽門側胃切除術時に、胃再建(Billroth 1法)を行った。術中PCEEA本体を挿入した胃小弯側と十二指腸を...
事例区分:事故
事例ID:A0B12540C1376F274
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術(S...
事例区分:事故
事例ID:A0B4A404BDDF00F93
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分、医師が動脈ラインから採血を実施した。17時15分、担当看護師は休憩から戻り、患者ラウンドを実施し...
事例区分:事故
事例ID:A0BC358188D3B54EB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵尾部がんの結腸浸潤による大腸イレウスのため、緊急入院。翌日、経肛門的イレウス管を挿入。大腸の減圧良好であった...
事例区分:事故
事例ID:A0CADA9F4EC706D85
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテル交換時に尿道損傷をきたし、尿道からカテーテル困難となり、膀胱瘻造設となった 受傷当日、超音波...