事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A028C5396351C5E28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後8日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:事故
事例ID:A20C830738AB76239
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
10:00、脳外科外来待合室から大きな声が聞こえたため駆けつけると、患者本人が床に座り込んでいた。患者は脳梗塞...
事例区分:事故
事例ID:A4085AC6948523B3F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法のため鼡径部(左大腿静脈)から挿入されていたCVカテーテル(アローダブルルーメンカテーテル7Fr 16...
事例区分:事故
事例ID:A6BB58223CB8BD330
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器外科より術前の肺血管評価の為の頚・胸部CTを依頼したが、そのCTには依頼していない頭部までが写されていた...
事例区分:事故
事例ID:A85739DD2CC30AC95
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管を実施する際に、喉頭鏡により歯牙の脱臼を起こした事例。 患者は、外傷性慢性硬膜下血腫(再発)のため、...
事例区分:事故
事例ID:A99DA27C12147B262
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ回路の誤操作により、髄液の流出と脳室内への空気の引き込みが生じた事例。 脳室ドレナージ回路を脳室...
事例区分:事故
事例ID:AABD7E27589F5C5A5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院に緊急入院し、海綿状血管腫瘍摘出術を実施した患者。他院入院中であったが、前回の入院から5ヵ月後の深夜、再出...
事例区分:事故
事例ID:AC1D6D414D56F7986
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、松果体部腫瘍・非交通性水頭症で緊急入院となり、入院当日に、緊急脳室ドレナージ術を受けたが、翌日脳室ドレ...
事例区分:事故
事例ID:AC6943772731B8EAA
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
通所リハビリテーション中、シャワー介助椅子を使用してシャワー浴実施。その後患者の側を離れ、他の入浴患者の浴槽か...
事例区分:事故
事例ID:ACE324CE5750B66E3
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食終了後、もうしばらくテレビを見ていたいとの希望あり、車椅子に装備されているマジックテープ式の固定ベルトを確...