事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0091891AE7D9E812
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(生後8ヶ月、体重:7960g)のシンチグラフィー撮影の際に、鎮静剤としてイソゾールを使用した。イソゾール...
事例区分:事故
事例ID:A15E56DABF46A9C95
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者(生後2ヶ月)の身体の移動時や移動後に、トラックケア付き気管内挿管チューブ(以下気管内チューブと略す)が把...
事例区分:事故
事例ID:A173D95D02F76FEE6
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
発見当日起床時より「わーわー」と声を出していたため、確認すると左の足が痛いとのこと。起床時は左足には異常はなか...
事例区分:事故
事例ID:A4F56DCDAB343922F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外調剤薬局に於いて、小児患者(僧帽弁置換術後)に対しワーファリン(顆粒0.2%)が処方の2倍量で調剤された。...
事例区分:事故
事例ID:A60E5F6BF6F251D9F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.11時頃入浴。入浴が終了しリフトトロリーからベッドに移動介助する前に体を拭いていた。 2.右側臥位にしよ...
事例区分:事故
事例ID:A6879BFC0E498C6E7
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
生後10日目の極低出生体重児。腹満に対して、連日グリセリン浣腸を施行。浣腸の施行後より、当然の頻拍と血圧低下認...
事例区分:事故
事例ID:A99DA27C12147B262
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ回路の誤操作により、髄液の流出と脳室内への空気の引き込みが生じた事例。 脳室ドレナージ回路を脳室...
事例区分:事故
事例ID:AA7FCBE75C9270509
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院当日夜に右大腿軽度腫脹発見。翌日右大腿骨骨顆部骨折診断。元々重度心身障害児で母親が養育していた。右下肢外線...
事例区分:事故
事例ID:AC560A9A568254E02
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.10:50 入浴が終了しミストシャワー用のリフトトロリーからベッドに移動するため、患者の右側からスラーダー...
事例区分:事故
事例ID:AC99B846668C05C1F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
母親が面会時、いつものように上肢の運動を行おうとした所、左腕を動かすと痛がる様子が見られた。左肩から上腕、左脇...