事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A028C5396351C5E28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後8日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:事故
事例ID:A15E56DABF46A9C95
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者(生後2ヶ月)の身体の移動時や移動後に、トラックケア付き気管内挿管チューブ(以下気管内チューブと略す)が把...
事例区分:事故
事例ID:A1F0A06F9CF930400
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は食道癌術後の難治性胸・腹水、腎不全に対しICUにて加療中であった。左胸水再貯留による呼吸状態悪化のため、...
事例区分:事故
事例ID:A4085AC6948523B3F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法のため鼡径部(左大腿静脈)から挿入されていたCVカテーテル(アローダブルルーメンカテーテル7Fr 16...
事例区分:事故
事例ID:A904F7F4DA6D00518
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
車止めに引っ掛かり転倒し受傷、頸髄損傷した。ハローベスト固定をおこない入院加療となった。入院3日目、当事者は1...
事例区分:事故
事例ID:A99DA27C12147B262
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ回路の誤操作により、髄液の流出と脳室内への空気の引き込みが生じた事例。 脳室ドレナージ回路を脳室...
事例区分:事故
事例ID:AABD7E27589F5C5A5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院に緊急入院し、海綿状血管腫瘍摘出術を実施した患者。他院入院中であったが、前回の入院から5ヵ月後の深夜、再出...
事例区分:事故
事例ID:AB1AB02A40E05DEDA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身洗浄のため男性医師多数で患者を持ち上げベッド上に防水シートを敷きつめ洗髪器のシャワーを利用し背部臀部洗浄実...
事例区分:事故
事例ID:AC1D6D414D56F7986
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、松果体部腫瘍・非交通性水頭症で緊急入院となり、入院当日に、緊急脳室ドレナージ術を受けたが、翌日脳室ドレ...
事例区分:事故
事例ID:AFADF906D058FBF96
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時ドレーン排液の為訪室。排液ほぼ無く色は淡血性、ドレーン先端部確認、問題無し。14時30分ドレーン排液の為...