事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A2A5F583952DC47D0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:事故
事例ID:A2E6D4C55E73528DE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルンを膀胱内に挿入しバルン固定水を8cc入れたところで抵抗あり。固定水を抜水しようとしたが抜けず、泌尿器医師...
事例区分:事故
事例ID:A2FDA6D18D15C9EA3
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者をベッドから車椅子に移動させようとした際、腎瘻に繋げているハルンパックをベッド柵から外さなかった為、引っ張...
事例区分:事故
事例ID:A3F8814416134297F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
面会で来院された家族から、点滴ルート内にカビのようなものが付着している旨の指摘があり。ルート内に浮遊している5...
事例区分:事故
事例ID:A413B398C080BA960
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A44086F9BBF87C398
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICC留置の際に、グローションカテーテルからスタイレットを抜き忘れ、そのまま輸液を開始した。約2週間後CT検...
事例区分:事故
事例ID:A4BC192E446E44FC8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・気管切開チューブ抜去時に、バルンが完全にしぼんでいない状況で抜いてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A53CB24FF616FA519
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対して手術と抗がん剤治療後の患者。腰椎に骨転移あり、疼痛緩和目的にて放射線療法施行中。骨転移による神経...
事例区分:事故
事例ID:A54489118693CE50D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレは気管孔に縫合固定はされておらず,抜去予防として紐で固定していた。人工呼吸器回路は,呼吸器のアー...