事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A2716C7C762ED958B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜患者状況＞ 直腸低位前方切除後１日目の患者。絶食管理のため、ＣＶ（ダブルルーメン）ラインによる中心静脈管理中...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A393A87DA9EF99C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラインのフィルター部分に亀裂がはいり、血液が逆流したことで、ヒックマンカテーテルが閉塞し再挿入になった。
事例区分:
事故
事例ID:
A3E540C42F0698A97
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前精査目的にて、カテーテル治療後でベッド上安静中であった。検査後の不穏行動はなく、00:15頃の検温では入眠...
事例区分:
事故
事例ID:
A65A1D21EA73AB5EC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同時性多発肝・肺転移を伴う治癒切除不能進行直腸癌に対し、1年前に左鎖骨下アプローチでのCVポートを左前胸部に留...
事例区分:
事故
事例ID:
A74F16874E2A08E49
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時27分にカテーテルを挿入後にスタイレットを抜去する必要があるが、長さを調整するため、抜去する前にハサミで...
事例区分:
事故
事例ID:
A75B372946DC4DF48
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の19時頃、頭部の包帯が外れたとナースコールあり。訪室すると、脳室ドレーンが切断されていた。準緊急的...
事例区分:
事故
事例ID:
A8641183058BD5B9D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着しており挿管中の患者。日勤看護師より翌日抜管予定のため鎮静をOFFにしており、体動が激しいと申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E1C76C5171A1A2A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の処置を行なう際、尿道カテーテルと採尿バックの接続部を外してインジコカルミン液を注入するべきところを滅菌水...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8D04559935A10A0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害があり、短期記憶障害があった。尿管自己抜去の危険を回避するため両手にミトンを装着していた。また、カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7DC15583B540E80
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１年前、右下顎骨歯肉癌切除術実施し今回下顎プレート除去、下顎骨再建術を実施した。下顎骨再建のため両）腸骨採取術...
▲
page
top