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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A15EF28ED1C185E2B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不穏患者がAラインを自己抜去した。意識はしっかりしており、抑制困難だった。
事例区分:事故
事例ID:A1F3E0F3A79106F70
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前中の手術は特に問題なく終了し、術後お昼過ぎ15時頃まで特に変わりもなかった。17時頃夫による、体位変更施行...
事例区分:事故
事例ID:A25F10E4CAD38D8F2
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺腫瘍摘出術(片葉)実施。既往に心房細動あり、ヘパリンを手術5日前から当日まで投与。ワーファリンを手術後2...
事例区分:事故
事例ID:A28E4A3B250932F5E
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
シース挿入部位の止血を確認して病棟に帰ったが、約30分後刺入部からの出血により血圧、心拍数が低下し、昇圧薬の投...
事例区分:事故
事例ID:A2C003E6E25583C1B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
持続的血液透過濾過(CHDF)の回路によりCHFや持続的血液透析(CHD)両方の治療が可能であること,治療中に...
事例区分:事故
事例ID:A7BD60E126BC19A48
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
乳癌皮下乳腺全摘術術後、約30分程度のICU滞在後、退出前の創部確認を看護師が行い、術側の前胸部に腫脹ありと報...
事例区分:事故
事例ID:A7E0FE92A1890C856
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は35週で体重1416gの極低出生体重で出生した。(双胎二児)胎児期より左心低形成を指摘されていた。体重が...
事例区分:事故
事例ID:A8EF023F5351D0DC0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中問題なく予定通り手術終了し、12:30頃帰室。術後は下肢運動感覚障害なく、患者本人は術前の著しい疼痛やしび...