事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A3B56E1C469102B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開予定の患者に対して脊椎くも膜下麻酔を施行しようとした。 最初に皮下へ1%キシロカインで局所麻酔を行い、...
事例区分:事故
事例ID:A35143E9FEA39C847
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で口腔内手術のため、経鼻挿管で気道確保を行った。麻酔導入後に4%キシロカイン液20mLとアドレナリン...
事例区分:事故
事例ID:A47DE6DAD49ED1704
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカムを20mLシリンジに準備し、アンプルに付いているシールをシリンジにつけて、点滴入れのトレーに準備した...
事例区分:事故
事例ID:A6B0BDB43C851433A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスコンの処方に対し、薬剤師が誤ってガスロンNを調剤した。 看護師Aは指示簿を見て「ガスコン」と声を出して読み...
事例区分:事故
事例ID:A7E4F6714955BAB82
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うつ病の亜昏迷状態で、電気痙攣法目的で医療保護入院となった患者。抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられて...
事例区分:事故
事例ID:A8BB6832B1F5BAD48
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜担当看護師が違うチームの看護師(1年目)に含嗽を依頼した。その際、「部屋にすでに作成してある黄色い薬剤で含...
事例区分:事故
事例ID:A8E432D88B1FE1D54
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時、ミタゾラムとエスラックスの調製液を担当看護師が作成し、薬品保冷庫の個人用トレイに一緒に保管した。 翌朝...
事例区分:事故
事例ID:A8ECF8FCCE6CF6A02
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
(事例概要) 気管支鏡検査中に、患者の鎮静が保たれなくなってきたため鎮静剤(ドルミカム)を追加投与の指示があり...
事例区分:事故
事例ID:AA0EFF5B981A45262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10:15、メイン輸液更新、ビソルボン投与、持続ヘパリン加生理食塩水更新のため患者を訪室。ワゴンに、メイン輸...
事例区分:事故
事例ID:ABBD2E4D71BF0DE17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時で毎食前、就前にノボラピッドを皮下注していた。6日昼食前からスライディングスケールが開始され、血糖値は30...