事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2D93FFED290AC775
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを施設で一斉投与を行うために希望者を事前に募っていた。5年以内に接種していた入所者は、重複投与...
事例区分:事故
事例ID:A2FEB28DE6A9E030A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に、糖尿病を指摘され、インスリン調整中。7時くらいに冷汗等の低血糖症状あり、測定しBS:77mg/dl。...
事例区分:事故
事例ID:A52322DC18EDC999D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインで局所麻酔するところを、清潔野にあったジアミトールを助手が1ccずつシリンジに吸い取り術者に渡し、...
事例区分:事故
事例ID:A5E152C577A27D943
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術後ICU入室し,術後の膵液瘻予防のためにサンドスタチンの皮下注射を行ったところ,30分後に徐脈...
事例区分:事故
事例ID:A719592BACC26A51A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.当該患者の母から、ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンを同時接種希望の予約が入った。 2.予約を受けた看護師は、...
事例区分:事故
事例ID:A9B3BF3DE926574F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スギ花粉症に対して、減感作療法を施行している患者。 200JAU 0.4mLの注射量を予定していたが、指示書に...
事例区分:事故
事例ID:AB3637A2B23D56089
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を誤認し、予防接種適応齢未満の同姓他患に予防接種を行った。
事例区分:事故
事例ID:ABBD2E4D71BF0DE17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時で毎食前、就前にノボラピッドを皮下注していた。6日昼食前からスライディングスケールが開始され、血糖値は30...
事例区分:事故
事例ID:AE2FE759DB37D9677
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
事故当日、13時から嚥下造影が予定されていたため受け持ち看護師はリーダー看護師と相談し昼食前の決めうちヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:AE97D93F3B8D19C71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に「HMG2A、セトロタイド1A」を皮下注するところを「HMG2A、セロトタイド1A、HCG2A(22時...