事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A004BD9DF28952180
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.6時45分、他の患者が女子トイレ前廊下で、左側臥位に転倒している患者を発見する。 2.「帰ろうとしたら、...
事例区分:事故
事例ID:A06B089207CA0C297
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは母乳3mLを3時間毎に胃管より注入指示有り。 夜勤看護師Xが、8:00の注入分を準備する為に冷凍庫から...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A146F865868C3ADC6
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(転倒)閉塞性動脈硬化症にて入院中の患者。左足壊疽あり疼痛コントロール中。夜間眠剤内服したが入眠できず、本人が...
事例区分:事故
事例ID:A27D23F988FE144BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院約1ヶ月半後、腹部大動脈瘤に対し人工血管置換術を施行した。止血操作中に腸骨静脈を結紮し、大量出血となった。...
事例区分:事故
事例ID:A3CEE42514165DE37
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は重症心不全にて体外型補助人工心臓装着中、心機能の回復が期待できず植え込み型補助人工心臓装着を行った。全身...
事例区分:事故
事例ID:A413B398C080BA960
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A4BC055647051D344
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感性性心内膜炎に対して、生体弁を用いて、大動脈弁置換術を施行。9日後、超音波検査で人工弁の機能不全を認め、人工...
事例区分:事故
事例ID:A74F5D1068FF761F7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・透析用ブラッドアクセスカテーテルの縦隔内への誤挿入 患者は上行大動脈置換術・大動脈弁置換術・冠動脈バイパス術...
事例区分:事故
事例ID:A93C95901B982A839
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝5時50分物音で、処置室に行くと、処置台の下に左側臥位で転落しているところを発見した。