事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A016A18918D890F12
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道空腸吻合を自動吻合器EEA ORVIL25で行った後、食道内の異物を触知。内視鏡にて食道内へ落下した差し歯...
事例区分:事故
事例ID:A09E75E540802F2FC
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
4-0V-Locで創上端から真皮連続縫合行い、残り1-2cmのところで突然針が折れた。途中、針が曲がることなく...
事例区分:事故
事例ID:A0A3B56E1C469102B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開予定の患者に対して脊椎くも膜下麻酔を施行しようとした。 最初に皮下へ1%キシロカインで局所麻酔を行い、...
事例区分:事故
事例ID:A31FEE91AB2FF5942
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から右内頚からトリプルの透析カテーテルを挿入し、輸液ルートからNADを投与し、循環管理中であった。メイン...
事例区分:事故
事例ID:A35143E9FEA39C847
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で口腔内手術のため、経鼻挿管で気道確保を行った。麻酔導入後に4%キシロカイン液20mLとアドレナリン...
事例区分:事故
事例ID:A3F83ED58349A28AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後腎不全に対し、右鼠径部より挿入されたバスキュラーカテーテル(トリプルルーメン)から24時間継続して持続透析...
事例区分:事故
事例ID:A413B398C080BA960
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A4201C24CD1787555
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外カテーテルを留置し、術後鎮痛用薬剤(アナペイン注2mg/mL 0.2%100mL 270mL、フェンタニ...
事例区分:事故
事例ID:A43892EBF6CA628B7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔施行時に誤って硬膜穿刺した。術中、輸液を多めに負荷した。手術は,予定どおりに終了したが,術後より頭痛...
事例区分:事故
事例ID:A4B2DA00BBEEBC6ED
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
両側乳腺悪性腫瘍の患者。手術入室時にアレルギー歴記録簿にて「アレルギーなし」と申し送られた。ライン確保時にアル...