事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A039ECF49167E81D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リピディルは初診時に肝障害の副作用があった薬であったことが,初診時の病歴に記載があったが,それに気付かなかった...
事例区分:事故
事例ID:A09D11BBA75BF9766
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの位置合わせの画像撮影中に、耳近辺に金属によるゴーストを確認したため、直ちにMRIを中止し、一般撮影を実...
事例区分:事故
事例ID:A162377A77F1DC42F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞後遺症、高血圧、認知症により週2回訪問看護を実施。訪問時、シャワー浴介助を行っていた。訪問看護師Aはいつ...
事例区分:事故
事例ID:A1B0A1ED343DC32DA
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに行こうと廊下を歩行中めまいがあり立ち止まった。看護師はみつけ車椅子を取りに行っている間に顔面より転倒し...
事例区分:事故
事例ID:A21C17072F2977E67
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.転倒し右大腿骨転子部骨折し手術後リハビリによりADLが向上し車椅子介助で移動していた。 2.3時ナースコ...
事例区分:事故
事例ID:A227C4A7275EF1100
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昇圧剤(プレドパ)を20mL/時間で持続投与しており、血圧は80台で経過していた。20時31分の血圧は83/3...
事例区分:事故
事例ID:A2A393A87DA9EF99C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ラインのフィルター部分に亀裂がはいり、血液が逆流したことで、ヒックマンカテーテルが閉塞し再挿入になった。
事例区分:事故
事例ID:A2D93FFED290AC775
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを施設で一斉投与を行うために希望者を事前に募っていた。5年以内に接種していた入所者は、重複投与...
事例区分:事故
事例ID:A2F8427BA7B190608
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでノボヘパリン原液で0.3mL/h(7.2cc=7200単位/日)投与していた。換算するときに5...
事例区分:事故
事例ID:A3FBE9938F69BFC62
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.血圧を測定するために廊下を歩行した。 2.足がうまく出せずつまづき転倒する。 3.腹臥位で下顎部を強打する...